【包玉倩教授】管理糖尿病,血糖波动不容轻视【上】

内分泌空间 2018-01-06 01:05:48

管理糖尿病,血糖波动不容轻视

包玉倩

中华糖尿病杂志, 2016,08(12): 713-716. 




持续高血糖状态对心血管及靶器官造成的损害已为大家普遍认同。近年研究发现波动性高血糖与糖尿病慢性并发症的发生发展存在密切关联。所谓血糖波动是指体内的血糖在高值与低值之间的震荡。机体的血糖水平并非恒定不变,糖耐量正常人群餐后血糖相较基础血糖水平有所增高,但增幅较小,在下一餐前可以回到基础状态。糖尿病患者的胰岛素分泌功能随病程进展逐渐衰退,加之不规律的饮食与运动、治疗依从性等原因均可导致血糖波动增大。有证据表明血糖波动能激活体内氧化应激反应,损害血管内皮功能导致糖尿病慢性并发症。因此,在糖尿病的治疗中,血糖波动受到越来越多的关注。



一、血糖波动的评价方法

临床上常用的血糖监测指标包括点血糖,即空腹血糖(FPG)与餐后2 h血糖(2 h PG)、动态血糖监测(CGM)、糖化血红蛋白(HbA1c)及糖化白蛋白(GA)等,即所谓点、线、面,各个指标侧重有所不同,故三者之间的关系不是可相互替代,而是互为补充。

1.基于点血糖的血糖波动评估指标:

根据每天8点血糖监测包括三餐前血糖、三餐后2 h PG、睡前及夜间血糖数据计算血糖变异性。日内血糖波动参数主要包括血糖标准差(standard deviations of blood glucose, SDBG)、校正的M值、平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursion,MAGE)、血糖变异系数(coefficient variation,CV)。日间血糖波动的参数主要包括评估FPG波动的参数空腹血糖变异系数(CV-FPG),以及长期血糖波动的指标—HbA1c变异系数(CV-HbA1c)等。

SDBG:计算公式为血糖水平的标准差。代表患者所有血糖测定值偏离平均血糖水平的程度,反映血糖的离散特征,实用性较强,是评估血糖波动的重要简易参数[1]。但是,SDBG无法区别主要的和细小的血糖波动,无法体现血糖对机体组织器官损害的权重大小,也不能得知血糖波动的频率。

M值:在对各血糖值相对于目标血糖水平(一般为糖耐量正常者的24 h平均血糖,如5 mmol/L)的偏移大小进行一定的统计转化后,取其平均值计算而得。M值实际上包含了整体血糖水平和血糖波动两方面的信息,主要用于评估低血糖。

MAGE:计算公式为:∑λ/x(当λ>ν时)。其中,λ为每次有效血糖波动的最大值和最小值之差;x为有效波动的次数;ν可以根据研究目的而定,一般取24 h平均血糖的1个SDBG。MAGE可真正反映血糖波动的程度而不是离散特征[2]。MAGE的设计思路强调了采用"滤波"的方法,去除所有幅度未超过一定阈值的波动,统计有效血糖波动的频率。由此可见,MAGE的优点在于将振幅未超过一定阈值的细小波动滤去,并且其变化不依赖于血糖的整体水平。

CV:同日内血糖标准差与均数的比值。作为一种常用的统计学指标可以消除平均水平不同对变异程度比较的影响,即主要反映患者血糖的离散程度。

CV-FPG:同一患者不同日所测的FPG标准差与均数的比值,仅反映日间FPG波动变化的特征。优点在于FPG重复性好,变异度小,且CV可消除平均水平不同对变异程度比较的影响,因此可作为观察日间血糖波动的一个简便、有效的评估参数。

CV-HbA1c:同一患者多次随访不同阶段所测的HbA1c标准差与均数的比值。HbA1c本就是长期血糖监测的"金标准",其变异度可简便地评估长期的血糖波动的状况。

2.基于动态血糖监测系统(CGMS)监测的血糖波动评估指标:

CGMS的日内血糖波动监测指标包括SDBG、M值、MAGE、CV、最大血糖波动幅度(largest amplitude of glycemic excursion, LAGE),前四者上文已介绍。由CGMS监测计算的MAGE以及SDBG可作为首选参数,其中MAGE是目前评价血糖波动的"金标准"。我们与国内多家医院合作,通过开展全国多中心研究,推荐MAGE及SDBG分别<3.9 mmol/L、1.4 mmol/L作为中国人CGM的正常参考值标准[3,4]。

LAGE:计算方法为日内最大和最小血糖值之差。该指标可反映糖尿病患者日内单一的最大血糖波动。缺点在于LAGE只取血糖的最高和最低值,并不能充分利用血糖监测值的全部信息。

CGMS的日间血糖波动指标是日间血糖平均绝对差(mean of daily differences,MODD)。由患者两个连续24 h血糖谱相匹配血糖间的绝对差的平均值计算得来。其不依赖日内血糖的波动程度,可精确反映日间血糖的波动情况。CGM显示MODD越大,提示患者有生活方式的不规律,因此分析CGM结果前需注意将患者的生活习惯与记录结果一起分析。


二、血糖波动与糖尿病慢性并发症的证据

由于不同的研究所采用的评估血糖波动的方法有所不同,并且对血糖波动的评估时间从天到年不等,故所得出的血糖波动与糖尿病并发症之间的关系并非完全一致。总体而言,在1型糖尿病患者中,多数证据并不支持短期测量的血糖波动指标与血管病变之间相关,但长期血糖波动,即以HbA1c-SD来评价时,可能与视网膜病变及糖尿病肾病的关系更密切。

一项长达11年的1型糖尿病人群研究显示,自我监测的SDBG能独立预测糖尿病周围神经病变的发生,提示血糖波动可能对糖尿病神经病变产生较大的影响[5]。Service和Brien[6]通过分析糖尿病控制与并发症研究(Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)的数据,并未发现MAGE等一些血糖波动的指标和糖尿病视网膜病变进展有相关性。Kilpatrick等[7]以CV为血糖波动的评估指标,分析了DCCT研究中1 441例1型糖尿病患者的数据,尽管结果见到血糖波动并没有增加糖尿病视网膜和肾脏病变的风险,但却证实长期的血糖变异,即HbA1c-SD每增长1%,这些糖尿病患者发生视网膜病变的风险超过2倍,糖尿病肾病的风险超过1倍。据此推测早期控制HbA1c波动水平对于预防糖尿病微血管病变的重要性。在糖尿病大血管并发症方面,Gordin等[8]研究发现在1型糖尿病患者中MAGE和动脉硬化程度无关。

2型糖尿病患者的血糖波动与慢性并发症的证据相对较为明确。周健等[9]对176例血糖控制良好(HbA1c<6.5%)的2型糖尿病患者进行CGM,发现MAGE水平较高者中微量白蛋白尿的发生率相应增高,MAGE与患者发生微量白蛋白尿呈独立正相关,即使HbA1c控制理想,血糖波动也是发生微量白蛋白尿的危险因素之一。Hsu等[10]在对821例无微量白蛋白尿的2型糖尿病人群进行了平均6.2年的随访后,发现上四分位HbA1c-SD水平的患者较下四分位有37%的风险进展为微量白蛋白尿,并指出当随访HbA1c达到2年时,HbA1c-SD已和微量白蛋白尿的进展有关。Gimeno-Orna等[11]对130例无视网膜病变的患者进行平均5.2年的随访,结果表明CV-FPG是糖尿病视网膜病变的独立危险因素,类似结果在之后的日本人群中也被证实[12]。Mo等[13]在216例2型糖尿病患者中运用CGMS评估血糖波动情况,以颈动脉内中膜厚度评价亚临床动脉粥样硬化,证实SDBG与MAGE均与亚临床动脉粥样硬化相关。北京安贞医院的一项随访研究证实,在222例住院急性心梗患者中使用CGMS监测入院后48 h的血糖波动情况,结果发现相较于血糖和HbA1c,血糖变异性即MAGE≥3.9 mmol/L能更好地预测1年内心血管不良事件的发生[14]。有研究在代谢综合征患者中发现MAGE等血糖波动指标与急性高血糖诱导的脑损害呈正相关[15]。Nalysnyk等[16]在2010年发表的一项Meta分析表明,研究对象为2型糖尿病患者的10项研究中,有9项报道了血糖波动和糖尿病视网膜病及心血管疾病呈显著正相关。





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