吴子明:前庭功能检查

医脉通神经科 2020-11-20 14:02:31

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医脉通导读

前庭系统是人体维持平衡最主要的器官,而前庭功能检查是确立前庭功能状态的基本方法,是帮助眩晕疾病诊断的重要手段之一。2016年12月24日,在第一届北京地区眩晕论坛上,来自解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心的吴子明教授带来题为“前庭功能检查”的精彩报告。


前庭功能检查概貌


近年来,前庭功能检查取得了较大进展,尤其是耳石器功能检查及高频前庭功能检查的开展,不仅可以帮助证实眩晕疾病的诊断,同时可以帮助明确前庭损伤的部位和频率范围。

半规管功能检查


▶冷热试验(低频,0.003Hz)

▶转椅检查(低频,0.64Hz)

▶HSN(摇头眼震;高频,2Hz)

▶HIT (半规管脉冲;高频,5~7Hz)

耳石器功能检查


▶球囊功能检查

▶椭圆囊功能检查


前庭功能常见检查方法

Frenzel氏眼镜检查


Frenzel氏眼镜检查法是眼震检查法中的一种,因受检者的瞳孔已被照亮并被凸透镜放大,观察眼震可更为清楚;适合于床旁观察。


图1

BPPV诊断方法


▶Dix-Hallpike试验


是确定后半规管或上半规管BPPV常用的方法。坐位,观察有无自发性眼震,头转向一侧45°,迅速仰卧,与水平面呈30°角,观察有无眩晕及眼震。


▶Roll test(翻滚试验)


是确定水平半规管BPPV常用的方法。患者仰卧位,头依次向两侧扭转。


图2

摇头眼震(HSN)


摇头眼震是坐位患者的头沿颈椎轴快速水平摇头后所诱发的一种短暂性的眼震,这种前庭功能检查法被称之为摇头试验。摇头眼震是一个动态的变化过程,比较适合动态观察前庭损害之后的恢复状态。


HSN解读:

▶速度储存机制

▶摇头眼震可反映潜在的前庭紧张性失衡

▶外周前庭病变导致速度储存不对称,决定HSN的方向

▶摇头眼震有时也向患侧,为恢复性眼震,代偿过度

▶中枢性前庭病变也能产生HSN(可见倒错性眼震)


图3

半规管脉冲试验(甩头试验HTT,头脉冲试验HIT)


通过观测受试者快速被动甩头后,扫视眼动的有无评估两侧半规管系统的高频区功能(也可通过V-HIT完成)。


图4


vHIT的临床应用:

▶梅尼埃病

▶前庭神经炎

▶突发性聋伴眩晕


图5

冷热试验


冷热试验的结果,通常作为周围前庭系统病变在何侧的定位诊断之依据。冷热试试验通过温度刺激半规管来诱发和观察前庭反应的检查方法。受检者仰卧,头倾向一侧,受试耳向上。


前庭双温试验的原理


通过外耳道接受冷或热刺激后,温度的改变经鼓膜、鼓室及骨壁影响到外半规管,内淋巴液因热胀冷缩而改变比重,造成内淋巴液“热升冷降”的对流现象,终顶随之发生偏斜而刺激壶腹嵴发生眼震。


图6


冷热试验数据分析


▶开始记录自发性眼震

▶在灌注后60~90秒出现眼震峰值

▶固视抑制


冷热灌注


▶水 250mL 30°/44°(±7°) 30秒

▶气 8L   24°/50°(±13) 1分钟


冷热试验的结果是多变的,在解读报告时需要谨慎。这种方法较为简单,但很容易出现偏差,产生错误解释。在冷热试验过程中我们需要耐心、细致,还要防止病人睡着。


冷热反应数据分析


温度试验有三个基本的参数,一侧减弱(UW)、优势偏向(DP)和固视抑制。温度试验中不管是哪个参数,一定是以病史为先的,如果病史不支持,这个报告有可能是错的。气体的偏差相比水更大,因此做冷热试验时最好选择水,不要轻易选择气。


图7


冷热试验质量控制


▶看清鼓膜(最好有电耳镜):耵聍、灌注方向

▶面部朝上

▶固视抑制问题

▶异常数据问题(重复测试)

转椅检查


▶可以检测双侧前庭病变

▶连续观察病情变化

▶适用于儿童

▶冷热试验不能或不能分析时,可以应用


半规管功能的综合分析


1.温度试验

2.转椅检查

3.头脉冲

4.摇头眼震


总体上,我们目前通过这四个测试来完成半规管功能的分析。如果有条件,这四个测试最好都能完成,因为这些试验能够交互印证发现一些问题。在综合评判方面不要过分的依靠某一个指标,而是要知道每一个指标有哪些缺陷,这些都要清楚。此外,一定要结合病史来完成这项工作。


▶vHIT优于bHIT

▶急性期与非急性期

▶vHIT先做,然后再考虑冷热试验

▶急性期检查:自发性眼震+HSN+bHIT(vHIT)

▶慢性期检查:HSN+bHIT


VEMP临床应用

前庭诱发肌源性电位(VEMP)的定义


▶VEMPs是前庭迷路在受到强声、震动或电刺激时引出的肌电反应。简称为VEMPs。

▶在胸锁乳突肌表面的简称为cVEMP ;眼肌表面简称为oVEMP。还有咬肌表面等。


VEMP包括颈源性肌源性电位(cVEMP)和眼源性肌源电位(oVEMP)。对于cVEMP而言,一般采取三个基本体位,平卧、抬头和转颈。


图8


图9


图10

VEMP结果判定


▶cVEMP振幅异常

▶cVEMP阈值

▶cVEMP潜伏期


VEMPs有助于评价脑干和小脑病变

1.o+cVEMPs 评价脑干的上行、下行通路

2.VM:VEMPs缺乏特异性

3.MS:常见潜伏期延长,但缺乏特异性


VEMP与外周性眩晕

前庭神经炎与VEMP


VN的分型

1.前庭上神经炎(oVEMP)

2.前庭下神经炎(cVEMP)

3.全前庭神经炎(o+cVEMP)

梅尼埃病与VEMP


1.振幅的变化

2.振幅的调制

前庭型偏头痛与VEMP


1.振幅的变化

2.振幅无调制


影响VEMP的因素


▶肌肉力量与VEMP振幅的线性关系

▶年龄与性别:年轻人的振幅几乎是老年人的一倍;男女性的振幅也存在差异


最后吴教授总结称,前庭功能检查有很多,不过它们彼此之间是独特的,无法替代。而且每种检查方法都存在一定的缺陷,有一些无法逾越的困难。总体而言,在检查方面,我们有两个注意点:第一,有条件的检查做的越多越好;第二,一定注意解读,不要过分的依赖报告,必须把结果与病史进行交叉印证。


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