规培——优秀神内医生的起点(呼吸及重症医学篇)

医脉通神经科 2020-11-20 14:41:37

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作者:北京医院神经内科 李凯医生

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开头先谈下轮转非本专业时的心态。有的同学觉得自己生是神内的人,轮转的这些科终非本专业,差不多应付下工作就行,没必要太精深。因此对该领域的专门书籍、指南、重要文献视而不见,顶多翻翻大学内科教材就应付了事。甚至如果轮转时临近规培考试,还一味地捧着神内的书复习备考(反过来内科同志转神经科也类似)。


但我们的从医生涯中,这是最好的接近心内、呼吸、神外、影像的专业人士,以及前沿进展的机会了。一旦离开这里,我们很难有动力去系统、规范的学习这方面的知识,很难持续关注这些领域的新进展、指南更新。轮转期间学到多少东西,直接影响未来几十年我们在这个方面的临床水平。从几十年从医生涯的维度看,这比轮转期间的考试重要多了。


写完这一段,我想起大学时代“选修课必逃、必修课选逃”的调侃。然而医生成长是马拉松,所有的经历都是必修课,逃一节就多个空白,未来要么吃亏要么需要额外花时间补上。


其实最开始我是想用一篇文章来总结自己规培轮转的体验,没想到拖成了三篇。正好,回忆的细一些,怀念那逝去的青春。


呼吸也是很有料的科室,在我们医院,还加上重症医学(RCU),我一共度过了充实的4个月。总结下,轮转呼吸和重症医学科可以有以下几大收获:


1. 系统、规范地学习抗生素的使用。


呼吸科是全院讲抗生素最专业的科室。一是相关讲课多,二是实践机会多,病房里面各种抗生素、抗真菌药、抗结核药都有机会见识,观察使用指征、禁忌证、副作用。


我在里这养成了重视寻找病原学证据的观念。第一步,根据既往的经验和研究证据,经验性抗感染治疗,可疑菌种都覆盖到,同时马不停蹄留取标本、送检寻找病原学证据;第二步,待病原学检查回报,再根据菌种和药敏结果选择更具针对性的抗生素。


神经科是院内获得性肺炎的重灾区,另外中枢神经系统感染也不少见。在神经科,除了常见菌种有所不同外,我们还要对哪些药易过血脑屏障、哪些不易过血脑屏障了如指掌。转科时用心打好基础,日后自己管病人心里有数更靠谱。另外,呼吸科预防院感的意识通常比神经科强,值得学习。


2. 重症医学的轮转也让我收获颇丰。


一大感激是系统地学习了呼吸机的相关知识,回科后在处理重症肌无力等神经肌肉疾病和重症脑血管病、脑炎、癫痫持续状态等致呼吸衰竭、机械通气时有了底气。转科时,身处的环境使得我可以静下心来从图书馆借来几本呼吸机的书,对照着组里的患者,安心阅读。当时的上级医生很nice,指着监护室的呼吸机说,这些机器你都可以摆弄,只是注意动之前记下参数,不要搞乱了就行。我得以在不同品牌的有创、无创呼吸机间穿梭,体会各自的特点,如何达到最好的效果。


二是积累经验,培养好习惯。以后面对重症患者,多了些镇定,可以兼顾患者多系统状况,综合分析。这种全局观的思维方式很宝贵。例如老年重症患者,常常出现肾功能不全,一定要养成计算肌酐清除率的习惯,小心地调整药量;危重患者自我平衡水、电解质能力较差,出入量、电解质的出入也要精确了解;能量的消耗与营养的摄入同样需要平衡。患者预后好坏,有时成败就在这些细节。


3. 基本临床技能打牢基础。


因为神内患者肺炎多,胸肺的体格检查,特别是听诊,用处也很大。阅读胸片、胸CT的能力,对于日后从事神经内科也很重要。经常夜班,脑血管病患者心衰或者肺炎,需要拍个床旁胸片。此时来不及出正式报告,没点基础眼巴巴等会诊救援,恐怕也不是滋味。呼吸科也是掌握一些操作的好地方,扎血气、做胸穿、深静脉穿刺,都是实用技能。以后自己带组,下级住院医血气扎不出来,求救时要是没两把刷子,岂不是太没有面子了?


4. 还有些疾病易同时累及呼吸系统和神经系统。


我见到的韦格纳肉芽肿脑血管炎的患者就是在呼吸科见到的;见到的第一例感染性心内膜炎致脑栓塞,也是从外地因发热转到呼吸科来的。另外,预防肺栓塞也是瘫痪患者的重要任务,不再一一赘述。


时间过得好快,犹记得我在呼吸科值的第一个班。同事们下班走人后自己惴惴不安的样子,半夜被叫起来看监护室患者时的无措,终于熬到天亮的心安,仿佛发生在昨天。


规培期间,人也年轻,自己吃饱,全家不饿,物质上要求不高,科研上没有压力,和一群年龄相仿的小伙伴共同成长,是一段单纯而美好的学习经历。希望仍在规培中的医生朋友们,一方面抱怨归抱怨,另一方面学习的脚步不要停。用心付出,未来终有回报。


回忆,是为了更好的出发,加油!


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